【院内文件公开】麻醉药品和精神药品管理制度

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

一、麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输管理制度

1、麻醉药品、精神药品的采购由药剂科药库具体负责，指定专人负责采购，并根据本院医疗需要按卫生部和国家食品药品监督管理局的有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。

2、采购时要由专人持加盖公章的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》、填写麻醉药品、第一类精神药品购用明细表并带身份证及身份证复印件到威海食品药品监督管理局指定的医药经营单位申请购进，购买药品付款要采取银行转帐的方式，严禁现金结算。

3、麻醉药品、第一类精神药品的运输由医药经营单位将药品安全送至医院，尽量缩短在途时间，防止丢失、被盗。药品在医院药库现场检查验收。严禁医院自行提货。

4、印鉴卡只能本单位使用，不得转借。擅自转借者，由市卫生局收回印鉴卡，并按相关规定予以处罚。

二、麻醉药品、第一类精神药品的验收、储存保管管理制度

1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须做到货到即验，验收时至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录要双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收人（俩人）和保管人签字。

2、在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记、签字，报单位领导批准并加盖公章后向供应单位查询、处理。

3、验收合格后立即将药品存放到药库保险柜内，实行专人负责、专柜加锁（双人双锁），并对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品应建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

4、储存麻醉药品、第一类精神药品的门诊药房和住院药房实行专人负责、专柜加锁（双人双锁），并严格按药品储存要求进行保管。门诊药房和住院药房可根据实际情况设置麻醉药品、第一类精神药品周转专柜。

5、病区备有麻醉药品、第一类精神药品由科室根据临床医疗需要提出申请，医务科批准，报药剂科备案后，到住院药房领取。各病区麻醉药品、第一类精神药品应专柜加锁、专册登记（专册登记内容包括：品名、剂型、规格、单位、数量、批号等）、指定专人（正、副护士长）负责管理并要有交接班记录，专柜中的药品应每天结算并登记、签字，余存数量和消耗数量之和要等于固定数量，麻醉科要建立麻醉药品、第一类精神药品日进日出帐簿，做到日清月结。药剂科负责全院麻醉药品、第一类精神药品专项检查工作，每月定期进行检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

6、对破损、过有效期、患者交回剩余麻醉药品、精神药品要逐笔登记并汇总，每年报上级卫生行政部门，申请销毁。销毁时要有上级卫生行政部门专人现场监督。并对销毁情况进行登记、签字。

三、麻醉药品、第一类精神药品的处方、调配、使用发放管理制度

1、门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配，做好每天交接班记录。

3、执业医师要经培训考核合格取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，经医院医务科批准并将医师签字式样送药剂科备案后，方可在本院开具麻醉药品、精神药品处方。但不得为自己开具该类药品处方。药师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

4、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。具有麻醉、精神药品处方权的医师首次为患者开具麻醉、精神药品处方时，应当亲自诊察患者。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

5、门诊部具有麻醉、精神药品处方权的医师应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件，患者或者其代办人出示的诊断证明材料和相关身份证明、其签署《知情同意书》和病历由门诊部保管。

6、具有麻醉、精神药品处方的医师应当对使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者每3个月复诊或者随诊一次，并在病历中记录。

7、开具麻醉、精神药品应使用专用处方（纸质）。处方应书写完整、字迹清晰，要写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、代办人的姓名、性别、年龄、身份证号、科别、开具日期、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。

8、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

9、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

10、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

11、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

12、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。

13、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，对处方的所有内容进行审核，审查合格后方可调配、复核、发药、签字，并进行处方专册登记，对不符合规定的药品处方，处方的调配人、核对人应当拒绝调配。麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记内容包括：患者（代办人）的姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格、数量、批号、处方医师、处方日期、发药人、复核人。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

14、麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计、处方单独存放，按月汇总， 麻醉药品、第一类精神药品处方应完整保存至少三年，专用登记帐册应当保存药品有效期后不少于二年。

15、门诊药房、住院药房应当分别对门诊和住院麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

16、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时应当要求患者将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并专用帐簿记录收回的空安瓿或用过的贴剂批号数量等。各临床科室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿交药房，药房要核对批号和数量并登记专用帐簿。药房要定期将空安瓿或用过的贴剂进行汇总登记，由药库负责人核对后监督销毁。经办人、监督人应分别在销毁记录上签字。销毁记录由药库保存。

17、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库（住院药房）手续。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，具有麻醉、精神药品处方权的医师应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，门诊药房要将患者无偿交回的剩余麻醉药品、第一类精神药品仔细核对（双人核对），并在专用帐簿详细登记、双人签字、患者家属签字，立即放入保险柜的专区内。以后按规定申报卫生主管部门申请销毁。

18、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方使用中如出现使用剂量小于单支药品剂量时，必须有监督者监督执行者将剩余的药品倒入废水管道中。执行者和监督者必须在处方的右下角分别签字。

19、麻醉药品、第一类精神药品只限于本院临床使用，医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方，禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。对违反规定滥用麻醉药品、精神药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及卫生主管部门报告。情节严重者移交公安机关处理。

20、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。应当立即及时报告单位领导并上报所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门，不得隐瞒或缓报。

四、防止丢失、被盗安全管理制度  

1、加强麻醉、一类精神药品安全管理。设置相对固定的位置存放并有防盗措施，实行双人双锁专柜、二十四小时有人值班管理。

2、严禁麻醉药品、一类精神药品被盗丢失。在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的应当立即及时报告单位领导并上报所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门，不得隐瞒或缓报。

五、值班巡查管理制度

保卫科值班巡查人员严格值班制度，忠于职守，做好交接工作，确保安全。巡查过程中如发生事故、案件时，做好现场保护，及时报告单位领导和公安机关，并协助有关部门维护秩序。

麻醉药品、第一类精神药品管理各岗位质量职责

一、采购、运输管理责任：

1、具体负责麻醉药品、精神药品的采购，并根据本院医疗需要按卫生部和国家食品药品监督管理局的有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。

2、采购时要由专人持加盖公章的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》、填写麻醉药品、第一类精神药品购用明细表并带身份证及身份证复印件到威海食品药品监督管理局指定的医药经营单位申请购进，购买药品付款要采取银行转帐的方式，严禁现金结算。

3、麻醉药品、第一类精神药品的运输由医药经营单位将药品安全送至医院，尽量缩短在途时间，防止丢失、被盗。药品在医院药库现场检查验收。严禁医院自行提货。

4、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。

二、验收管理责任：

1、负责麻醉药品、精神药品入库验收，必须做到货到即验，验收合格后立即将药品转入门诊药房保险柜内。验收时至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录要双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收人（俩人）和保管人签字。

2、在验收中发现缺少、破损的麻醉药品、精神药品应双人清点登记、签字，报单位领导批准并加盖公章后向供应单位查询、处理。

3、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。

三、储存保管管理责任：

1、储存麻醉药品、精神药品由门诊药房实行专人负责、专柜加锁（双人双锁），并严格按药品储存要求进行保管。对进出专柜的麻醉药品、精神药品应建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

2、对破损、过有效期、患者交回剩余麻醉药品、精神药品要逐笔登记并汇总，每半年报市卫生局，申请销毁。销毁时要有市卫生局专人现场监督。并对销毁情况进行登记、签字。

3、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。

四、各临床科室专柜管理责任：

1、具体负责在门诊药房、住院药房和临床各科室设置麻醉药品、第一类精神药品周转专柜（专人加锁）的药品管理，各自负责各科室周转专柜麻醉药品、精神药品的品名、规格、调配基数，周转专柜麻醉药品、第一类精神药品专册登记（专册登记内容包括：品名、剂型、规格、单位、数量、批号等）。指定专人（正、副护士长）负责管理并要有交接班记录，周转柜中的药品应每天结算并登记、签字，数量不得超过调配基数，麻醉科、手术室要建立麻醉药品、第一类精神药品日进日出帐簿，做到日清月结。医务科、护理部、药剂科负责全院麻醉药品、第一类精神药品专项检查工作，定期（每季度检查）进行检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

2、负责临床科室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿交药房。

3、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方使用中如出现使用剂量小于单支药品剂量时，必须有监督者监督执行者将剩余的药品倒入废水管道中。执行者和监督者必须在处方的右下角分别签字。

4、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。

五、调配发放管理责任：

1、门诊药房固定发药窗口，有明显标识，各药房由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配，交接班记录。

2、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，对处方的所有内容进行审核、校对，审查合格后方可发药、签字，并进行处方专册登记，对不符合规定的药品处方，处方的调配人、核对人应当拒绝调配。

3、负责麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记内容包括：患者（代办人）的姓名、性别、年龄、住址、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、剂型、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

4、麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计、处方单独存放，按月汇总， 麻醉药品、第一类精神药品处方应完整保存至少三年，专用登记帐册应当保存药品有效期后不少于二年。

5、各药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

6、负责对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并专用帐簿记录收回的空安瓿或用过的贴剂批号数量等。各临床科室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿交药房，药房要核对批号和数量并登记专用帐簿。药房要每月底对所有收回的空安瓿或用过的贴剂进行汇总登记，由医务科、药剂科负责人核对后监督销毁。经办人、复核人、监督人应分别在销毁记录上签字。销毁记录由门诊药房保存。

7、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库（住院药房）手续。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，具有麻醉、精神药品处方权的医师应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，门诊药房要将患者无偿交回的剩余麻醉药品、第一类精神药品仔细核对（双人核对），并在专用帐簿详细登记、双人签字、患者家属签字，立即放入保险柜的专区内。以后按规定申报卫生主管部门申请销毁。

8、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品、精神药品。对违反规定滥用麻醉药品、精神药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及卫生主管部门报告。情节严重者移交公安机关处理。

六、空安瓿销毁管理责任：

患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时应当要求患者将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并专用帐簿记录收回的空安瓿或用过的贴剂批号数量等。各临床科室调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿交药房，药房要核对批号和数量并登记专用帐簿。药房要每月底对所有收回的空安瓿或用过的贴剂进行汇总登记，由医务科、药剂科负责人核对后监督销毁。经办人、复核人、监督人应分别在销毁记录上签字。销毁记录由门诊药房保存。

七、值班巡查安全管理责任：

1、加强麻醉、一类精神药品安全管理、防盗措施，设置相对固定的位置（门诊药房保险柜）存放，实行双人双锁专柜、二十四小时有人值班管理，严禁麻醉药品、一类精神药品被盗丢失，在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的应当立即及时报告单位领导并上报向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门，不得隐瞒或缓报。

2、保卫科值班巡查人员严格值班制度，忠于职守，做好交接工作，确保安全。巡查过程中如发生事故、案件时，做好现场保护，及时报告单位领导和公安机关，并协助有关部门维护秩序。

第二类精神药品管理制度

第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品，如镇静、催眠药和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类，中枢兴奋剂咖啡因等。该类药品可直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性和耐受性。为了保证我院第二类精神药品使用安全，特制订我院第二类精神药品管理制度。

一、实行专人负责采购，专用验收记录。收货时，要仔细清点药品数量，检查药品质量，仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项信息。

采用专柜加锁储存，专用账目管理。储存药品必须有安全防范措施，设置专用库房或专用保险柜，严防药品丢失。出账入账要有购（领）药或处方使用凭证，做到入账、出账、结存数量平衡；

按月进行盘点，检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。

药师发药时，要认真审核处方，第二类精神药品处方为白色，处方右上角标注“精二”，由前记、正文、后记等规定项目组成。处方一般不得超过7日用量，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明理由，方可调配；调配时必须做到“四查十对”，严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导。对用药不合理的处方应拒绝发药。第二类精神药品处方保存2年备查。