【院内文件公开】抗菌药物临床应用管理实施细则

抗菌药物临床应用管理实施细则

2017年，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据上级卫生部门相关文件要求，结合我院抗菌药物临床应用现状，依据实施方案制定如下实施细则：

一、实施目标

（一）严格控制抗菌药物购用品种品规数量：抗菌药物品种控制在35种以内；同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内；处方组成类同的复方制剂控制在1-2种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。按规定定期调整抗菌药物目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在调整后15个工作日内向威海市卫计委备案。

（二）严格限制临时采购抗菌药物品种和数量:不采购我院抗菌药物供应目录外的抗菌药物品种、品规。因特殊治疗需要，需使用我院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可按照规定启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入我院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
    （三）加强医师处方权限管理。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级开具处方的现象。

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（五）手术预防使用抗菌药物，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5至1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2h开始给药。预防用药维持时间应保证抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程。手术时间短（＜2h）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。Ⅱ、III类手术预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h。，抗菌药物品种选择应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；

（六）细菌耐药监测工作开展率100%；根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

二、保障措施

（一）加强预防使用、联合使用和门急诊患者静脉输注抗菌药物等突出问题的管理。定期对医务人员抗菌药物临床应用知识进行培训，要求医务人员严格掌握使用抗菌药物预防感染和联合应用的指证，严格控制门急诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

（二）组织感染科、临床微生物室、临床药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸科、重症监护病房等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的处方和医嘱与科室绩效考核挂钩，并在医院医疗质量简报上公示。

（三）对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

（四）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前微生物送检率不低于80%。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经具有抗菌药物临床应用经验的感染或相关专业专家会诊，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，未经会诊同意或确需越级使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指证，于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

（五）强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。抗感染临床药师定期收集、汇总全院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。医院每半年将使用信息报威海市抗菌药物临床应用监测质控中心。

（六）医师出现下列情形之一的， 取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（七）药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（八）对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年内使用量始终居于前三位的抗菌药物；

3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

（九）加强对抗菌药物生产、经营企业在我院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

三、支撑体系：

完善抗菌药物临床应用管理技术支撑体系，加强感染科、临床微生物室和临床药学等学科建设，逐步建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系，并在抗菌药物临床应用管理中发挥重要作用。加强医务人员培训，落实《国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》《国家抗微生物治疗指南》等要求，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。加大医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。加强医院信息化建设，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。积极组织开展有关科普知识宣教工作，营造抗菌药物合理应用氛围，提高群众对抗菌药物的认识，树立正确的用药观念。

四、责任机制

医院主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，与各临床科室主任签订抗菌药物临床合理应用责任书，各临床科室负责人为抗菌药物临床应用直接责任人，要切实履行职责，推进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药。

二0一七年九月十六日